跟着二胎方针的敞开，再次妊娠的经产妇也日益增多。我国剖宫产率高达 50%，许多产妇在第一胎初产时，用是剖宫产手术，会在子宫留下剖宫产术的疤痕。
受精卵着床于子宫疤痕安排处，就称为剖宫产疤痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）。有研讨显现，产妇在剖宫产后，再次妊娠发作 CSP 的几率为 6.1%。
一起，CSP 的发病率也随之上升。在临床工作中，必需要进步对 CSP 的危险意识，不然或许危及孕产妇生命。
来看看下面这个病例：
病史：人流手术，术前查看无反常
患者女，28 岁，1 年前孕足月剖宫产，产后未哺乳，2 月后已康复正常月经。停经 55 地利自测尿 HCG（+），无腹胀及阴道出血。在妇科门诊就诊，确诊为早孕，要求流产。
术前查看血惯例，凝血功用均无反常，B 超提示：孕囊巨细 34×15mm，胚芽长 10mm，见心管搏动，孕囊方位偏下，挨近子宫峡部。查体无特别。B 超如下所示：
（作者供图）
医治：行惯例吸宫术却流血不止
按惯例行负压吸宫术，吸出部分绒毛后，发现阴道流血不止。患者主诉腹痛显着，缩宫素打针后出血无好转，一起宫颈口有很多鲜红色血液涌出，遂急诊入院，当即进手术室。
入院后再次 B 超查看，提示宫腔内里下段高回声区，直径约 5cm，挨近浆膜层。
考虑子宫疤痕妊娠，与家族谈话后，行剖腹探查术：术中见子宫增大如孕 2 月，子宫下段疤痕处绵薄，浆膜层呈紫蓝色，切除疤痕安排，可见暗红色血凝块，部分可见绒毛。整理宫腔，接连缝合切断。
术中出血约 800ml，术后每 3 天监测一次血清 HCG，HCG 下降显着。患者出院 2 周后门诊 B 超复查无显着反常。术后病理查看也提示子宫疤痕妊娠。
子宫疤痕妊娠的特色与分型
CSP 的首要临床体现为：停经、不规则阴道出血、下腹痛及清宫术后出血不止。这些症状与一般妊娠流产并无不同，不能靠临床症状来区别。
确诊首要靠辅佐查看，包含其分型，也是依托超声下体现来区别。
以往将 CSP 分为 2 型，即内生型和外生型。2016 年《中华妇产科杂志》宣布了剖宫产后子宫疤痕妊娠的专家一致，依据疤痕部位子宫肌层厚度及孕囊外凸程度，从头将孕 12 周之内的 CSP 分为 Ⅲ 型：
Ⅰ 型：孕囊部分或大部分坐落宫腔内，与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3mm。该型危险相对较低，处理上多挑选超声引导（宫腔镜指引）下清宫术。
Ⅱ 型：孕囊部分或大部分坐落宫腔内，与膀胱间子宫肌层变薄，厚度 ≤ 3mm。该型能够挑选超声引导（宫腔镜指引）下清宫、子宫动脉栓塞术（UAE）+ 清宫、阴式手术、经腹手术。
Ⅲ 型：孕囊向膀胱方向外凸，与膀胱之间子宫肌层显着变薄、甚或缺失，厚度 ≤ 3mm。该型危险高，倾向 UAE+甲氨喋呤（MTX）+ 清宫，或许切除病灶的计划。
其间，Ⅲ 型中还有 1 种特别的超声体现，即包块型，其声像图的特色是坐落子宫下段瘢痕处的混合回声包块，向膀胱方向拱起，包块与膀胱间子宫肌层显着变薄、甚或缺失。包块型多见于 CSP 流产后妊娠物残留并出血所造成的。
病例评论：处理的经验教训
依据专家一致，咱们回到这个病例，看看应怎么处理更为稳当：
1）及时行 MRI 辅佐查看以协助确诊 CSP
该患者一年前剖宫产，此次停经后无任何反常体现，但术前 B 超提示孕囊方位偏下，挨近子宫峡部。
在流产前未曾考虑是疤痕妊娠，仅按惯例人流术前进行了查看，人流术前也没有再进行更具体的复核，导致确诊失误。
现在，尽管确诊 CSP 首选超声查看，但当孕囊坐落子宫峡部时，超声区别有必定困难，这个时分应该考虑到有疤痕妊娠的或许，能够进一步行 MRI 查看协助确诊。
下面是一个停经 69 天，子宫疤痕妊娠患者的 MRI 图画：
与 B 超比较，MRI 对孕囊的方位、
子宫肌层的显现非常清楚
（上下滑动查看具体解读）
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图 A 横轴面 FSE T1WI: 子宫前下壁偏右侧肌层内见混合信号妊娠囊，T1 体现稍高信号与低信号稠浊，19 mm×21 mm（箭头所指）；
图 B 横轴面 FRFSE T2WI: T2 体现为妊娠囊中心高信号，周围稍高信号，子宫前壁肌层显着受滋润（箭头所指）。
图 C 矢状面 FRFSE T2WI: 子宫前下壁肌层妊娠为囊实性，20 mm×30 mm，其前方子宫肌层简直消失（箭头所示）。
图 D 横轴面 LAVA 增强: 胚胎安排显着强化，与子宫肌层分界不清，提示子宫肌层遭到滋润，子宫壁行将穿破（箭头所示）
关于有剖宫产史的患者，在怀孕前期都应该进行具体的彩超查看，具体记载孕囊方位，丈量疤痕厚度，孕囊下缘与疤痕的间隔及周边血流状况，孕囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的联系。
当超声体现不典型或区别困难时，主张行 MRI 查看。MRI 多参数、多方位的成像特色及其较高软安排分辨率，在评价盆腔软安排结构方面具有共同的优势，能较超声更清楚精确地显现孕囊的方位、巨细、与周边安排结构的联系，也能够较为精确的丈量子宫峡部的肌层厚度。
2） 清宫术前具体查看，术中细心操作，术后加强随访
该病例中的患者因术前未进行具体的印象学查看，故无法进行分型。
从现有的材料来看，术前 B 超并未提示显着包块，开始确诊应该为 Ⅰ 型或 Ⅱ 型。这两种类型都能够依据状况挑选清宫术，假如在术前进行了具体的查看，或许能够防止后边的开腹手术。
实施清宫术的注意事项：
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首选超声监督下清宫，可是简单发作残留、出血和子宫决裂，有必要事前做好抢救的预备，有条件最好在手术室进行操作；
CSP 患者因为疤痕部位血管缩短性差，简单呈现大出血的状况，行清宫术时负压招引的压力应相对较低，固定在 400～500mmHg；
全程 B 超监测，吸出孕囊即可，不要重复吸刮；
假如术中发现阴道出血较多，应及时中止操作，当即手术，防止出血更多与切除子宫的结果。
也有文献报导，术前采纳疤痕打针氨甲喋呤（MTX），或行子宫动脉栓塞后再行清宫，抑或是宫腔镜下清宫的办法，能够削减出血的危险。
别的，术后非常有必要随访血 HCG 和 B 超，假如发现反常状况，必要时可挑选再次清宫、开腹、腹腔镜或阴式手术切除疤痕。
总归，关于有剖宫产的患者，内行人流手术前有必要高度重视，警觉子宫疤痕妊娠的或许，一经确诊，应当即依据患者的状况挑选个体化的医治计划，下降切除子宫的危险。
本文首发：妇产时刻
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